Hopitaux : Liberté d'aller et venir des personnes vulnérables

Cette Conférence est organisée par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) et la Fédération Hospitalière de France (FHF)

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Présentation générale de l’argument :

Dans de nombreuses situations qui se présentent quotidiennement dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux, les patients, les résidents et leurs proches d’une part, et les professionnels et les institutions d’autre part sont confrontés à un dilemme délicat : d’une part le respect du principe fondamental de la liberté d’aller et venir des usagers qui ne s’arrête pas aux portes des établissements sanitaires et médico-sociaux, d’autre part les obligations professionnelles, déontologiques et organisationnelles qui peuvent impliquer des exceptions ou des restrictions à ce principe.

Ce dilemme sérieux justifie l’organisation d’un débat public, tel que le permet une conférence de consensus ; il prend un aspect d’autant plus aigu lorsqu’il porte sur des situations associant des publics « vulnérables » comme les personnes âgées, les personnes handicapées et les personnes souffrant de troubles psychiques pour lesquels la recherche d’une pleine adhésion libre et éclairée au projet de prise en charge est parfois problématique et peut constituer un des objectifs à part entière de la démarche de soins et d’accompagnement

Dans un contexte de prises en charge qui s’inscrivent dans des durées plus longues que les autres formes habituelles, les institutions d’accueil se situant alors dans le double registre du lieu de soin et du lieu de vie.

Face à ces situations contrastées, la demande de l’entourage et de la communauté sociale s’exerce souvent plus volontiers dans le registre de la protection des personnes vulnérables, dont la mise en œuvre pratique comporte toujours le risque d’accentuer la ségrégation plutôt que de soutenir l’intégration. L’évolution de la jurisprudence et l’interprétation donnée à l’obligation de surveillance hospitalière ou médico-sociale contribuent à cette difficulté, en faisant peser sur les professionnels une crainte d’une plus grande judiciarisation potentielle de pratiques professionnelles libérales ou intégratives, respectant pleinement le « droit au risque » qui découle du principe de la liberté d’aller et venir, que de pratiques sécuritaires privilégiant la prévention d’un maximum de situations « à risques » pour les intéressés comme pour la communauté sociale toute entière. L’évolution des mentalités dans le rapport des individus aux institutions et aux règles collectives, comme dans le rapport entre les usagers et les professionnels accroît cette tension jour après jour.

Dans ce contexte, d’ensemble, le Comité d’Organisation se doit d’apporter quatre précisions sur l’objet de la conférence de consensus :
- L’expression d’obligation de soins du titre de la conférence doit être entendu au sens large des obligations professionnelles et déontologiques des intervenants, et non au sens juridique strict des mesures pénales propres au domaine de la toxicomanie et de la délinquance sexuelle.
- Le constat que si les personnes vulnérables sont plus particulièrement concernées par le sujet et les questions posées au Jury par le Comité, pour autant, tous les autres usagers potentiels des services hospitaliers et médico-sociaux peuvent l’être également, avec les atténuations fortes que constituent une possibilité beaucoup plus prononcée de faire valoir leur point de vue d’une part, et de prises en charge beaucoup plus brèves d’autre part : ce sont les raisons pour lesquelles le Comité d’Organisation a estimé que l’accueil hospitalier sur des prises en charge de durées courtes ne serait abordé que pour les questions posées plus particulièrement par les personnes vulnérables dans ces situations, à la fois pour délimiter le sujet, mais aussi parce qu’il lui a semblé que l’identification de recommandations pour les situations les plus délicates serait riche d’enseignements pour celles qui le sont à priori un peu moins.
- Le fait que la liberté d’aller et venir est entendue comme la faculté de se comporter, dans un établissement sanitaire et médico-social, avec la même liberté de détermination quant à ses déplacements et les choix de vie afférents que dans l’hypothèse contrefactuelle d’une vie menée à domicile et dans la communauté sociale habituelle de la personne.
- Le constat que l’existence de mesures ou de situations juridiques de représentation et de protection de personnes vulnérables (mineurs, majeurs sous protection, soins sous contrainte) n’élude jamais les questions posées par les deux principes concourant de participation des usagers aux choix qui les concernent dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, chaque fois que possible, de même que le principe de liberté d’aller et venir : les modalités selon lesquelles peut s’apprécier et s’exercer la liberté d’aller et venir, pour les personnes mineures, majeures sous protection, ou en situation de soins sous contrainte feront donc l’objet d’un sous-questionnement plus précis, au regard de la plus forte intensité médico-légale du questionnement dans ces cas de figure.

Objectifs détaillés de la Conférence :
Sur les bases de l’argument général de la Conférence, il s’agit :
- d’examiner l’exercice au quotidien des droits de la personne accueillie dans un établissement sanitaire ou médico-social, sur le plan de la liberté d’aller et venir ;
- de considérer la liberté d’aller et venir, et de sortir du lieu, comme une des formes de l’expression du droit d’accepter ou de refuser des soins, du droit d’être accompagné et de négocier son projet de vie ;
- de voir comment peut s’exercer cette liberté, pour l’usager et ses proches, notamment dans le lieu le plus intime constitué par la chambre de la personne, dans les établissements sanitaires ou médico-sociaux ;
- d’examiner le lien entre vulnérabilité et surprotection institutionnelle : ainsi et en prenant l’exemple à contrario d’une personne considérée comme autonome et bien portante, cette dernière est toujours autorisée à fumer, à faire si elle le souhaite des repas parfaitement déséquilibrés, tandis que les personnes vulnérables se voient opposer de nombreuses limitations sur ces plans, etc…).

Les objectifs de la Conférence sont l’établissement par le Jury de recommandations sur la manière d’aborder :
- l’existence de conflits de logiques entre la liberté de la personne et les contraintes énoncées au titre de l’hygiène hospitalière, du traitement médical et de l’éducation sanitaire, de la désorientation de la personne, ou les contraintes de la vie en collectivité,
- l’existence de conflits de logique entre la mission d’accueil et de soins de l’établissement et la logique organisationnelle et financière ou encore l’existence de conflits de logique entre les projets et les moyens pour le mettre en œuvre ;
- le fait qu’actuellement, le risque de judiciarisation pour les professionnels et les établissements sanitaires et médico-sociaux est moins important, lorsqu’ils ont un comportement plus sécuritaire et défensif qu’insuffisamment « libéral » et respectueux du principe fondamental de la liberté d’aller et venir et du «droit au risque » des patients et résidents;
- les conditions d’appréciation et de mise en application, dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, de modalités et procédures particulières au titre de la vulnérabilité des personnes d’une part, et des limitations au principe fondamental de liberté d’aller et venir d’autre part ;
- les conditions dans lesquelles des dispositifs architecturaux, organisationnels et techniques spécifiques (nouvelles technologies le cas échéant) peuvent participer à la résolution du dilemme sécurité/liberté des patients et résidents ;
- les conditions de réponse aux attentes spécifiques des proches et de l’environnement social, qui peuvent être différentes de celles des patients et résidents.

II. Finalisation de la formulation de questions et sous-questions du Comité d’Organisation au Jury dans le cadre de la séance publique de la conférence de consensus :


INTRODUCTION : EXPOSE DE LA PROBLEMATIQUE
- La liberté d’aller et venir et l’obligation de surveillance, sous l’angle juridique
- La liberté d’aller et venir sous l’angle de l’enquête HID dans les secteurs sanitaires et médico-sociaux : Qui est concerné ?
- La liberté d’aller et venir sous l’angle des données issues des visites d’accréditation d’établissements de santé : Quels sont les établissements concernés ? (Direction de l’Accréditation, ANAES)
- Témoignage des différents secteurs sanitaires et médico-sociaux :
- Les personnes vulnérables dans le secteur aigu en court séjour ; les fugues, révélatrices du dilemme liberté / sécurité ;
- La situation des personnes âgées dans les établissements d’hébergement ;
- La situation des personnes handicapées dans les établissements de soins de rééducation :
- La situation des personnes handicapées dans les établissements d’hébergement : un directeur d’établissement de l’APF ?
- La situation des personnes souffrant de troubles psychiques dans les établissements de soins psychiatriques :
- Vision transversale d’un sociologue :


1- QUELLES SONT LES PRINCIPALES RAISONS INVOQUEES POUR JUSTIFIER DES RESTRICTIONS AU PRINCIPE FONDAMENTAL D’ALLER ET VENIR ?

- Quelles sont les principales raisons d’ordre individuel, au titre de l’état de santé ou du comportement de la personne, ou encore liées à l’entourage ?:
- Quelles sont les principales raisons au titre de la vie collective, de l’organisation de l’établissement, ou liées à des contraintes de sécurité, de responsabilité ou d’intégration dans l’environnement physique et matériel ?:

2- SI CES RAISONS EXISTENT, QUELLES DOIVENT ETRE LEURS CONDITIONS D’APPRECIATION ? :

- Quelles sont les modalités et procédures envisageables dans un contexte de lieu de soins ?:
- Quelles sont les modalités et procédures envisageables dans un contexte de lieu de vie et de soins ?:
- Comment concilier prise de risque des patients et résidents et responsabilité des personnels et de l'institution sur le plan de la mise en danger d'autrui "(art. 223-1 du code pénal) ? :
- Quelles sont les particularités éventuelles liées au moment de l’entrée en établissement sanitaire et médico-social ? :
- Dans quelles conditions, peut être engagée la participation, chaque fois que possible, du patient et du résident à cette appréciation, notamment dans les hypothèses relatives aux mineurs, majeurs sous protection et personnes en situation de soins sous contrainte ? :

3-SI DE TELLES RAISONS EXISTENT, QUELLES DOIVENT ETRE LEURS CONDITIONS D’APPLICATION ?


- Quelles sont les modalités et procédures envisageables dans un contexte de lieu de soins ? :
- Quelles sont les modalités et procédures envisageables dans un contexte de lieu de vie et de soins :
- Quelles sont les particularités éventuelles liées au moment de l’entrée en établissement sanitaire et médico-social ? :
- Dans quelles conditions, peut être engagée la participation, chaque fois que possible, du patient et du résident à la mise en application et à la réévaluation des dispositions prises, notamment dans les hypothèses relatives aux mineurs, majeurs sous protection et personnes en situation de soins sous contrainte ? :


Tous ces points seront abordés les 24 et 25 novembre 2004 au ministère de la santé, 8 avenue de Ségur, Salle Pierre Laroque